گلوکوم چیست ؟

گلوکوم یا آب سیاه بیماری است که طی آن در اثر عواملی که مهمترین آنها افزایش فشار داخلی چشمی می باشد عصب بینایی دچار آسیب پیشرونده می شود.این آسیب غیر قابل برگشت است و به تدریج موجب نقص میدان بینایی می شود  و  در صورتی که بیماری درمان نشده و پیشرفت کند در نهایت می تواند به نابینایی کامل منجر گردد.ولی تشخیص و درمان زودرس می تواند مانع پیشرفت بیماری و نابینایی گردد. برای شناخت بهتر این بیماری بهتراست آشنایی مختصری با آناتومی چشم داشته باشیم .

در جلوی چشم فضایی به نام اتاق قدامی وجود دارد که از مایع شفافی به اسم زلالیه پرشده است این مایه وظیفه ی تغذیه  بافت های مجاور را بعهده دارد . این مایع به صورت مداوم در چشم توسط اجسام مژگانی تولید می شود و از محلی که اصطلاحا ( زاویه ) گفته می شود از چشم خارج می شود زاویه ی چشم محل تلاقی قرینه و عنبیه است. زمانی که مایع به زاویه ی چشم می رسد از طریق یک شبکه اسفنجی شکل به نام Trabecular Meshwork از چشم خارج می شود.

اگر به هر دلیلی تعادل بین تولید و خروج این مایع زلالیه به هم بخورد فشار داخل کره ی چشم بیشتر از حد طبیعی می شود و این افزایش فشار چشم منجر به آسیب عصب بینایی میشود .عصب بینایی از بیش از یک میلیون رشته عصبی تشکیل شده است. وظیفه عصب بینایی اتصال شبکیه ( پرده حساس به نور در قسمت عقب کره چشم ) به مغز می باشد. برای داشتن دید خوب سالم بودن عصب بینایی ضروری است. با آسیب دیدن تدریجی این رشته های عصبی درضمن  بیماری گلوکوم ، نقاط کور در میدان بینایی فرد بیمار ظاهر می شود. و اگر همه ی این رشته های عصبی از بین بروند، فرد بیمار نابینا خواهد شد.

انواع مختلف گلوکوم و علایم آن چیست؟

گلوکوم با آب سیاه دارای انواع زیر می باشد.

1.گلوکوم زاویه باز : شایع ترین نوع گلوکوم، گلوکوم زاویه باز می باشد. در این نوع گلوکوم خروج مایع زلالیه از شبکه مشبک موجود در زاویه چشم با اختلال صورت می گیرد .

این نوع گلوکوم نشانه وعلائم ناگهانی و حاد  ندارد و بدون درد است و بیمار در مراحل اولیه هیچ علامتی ندارد و دید طبیعی است . بیمار به صورت تدریجی و پیشرونده دچار کاهش میدان بینایی و تغییرات عصب بینایی می شود و با پیشرفت بیماری میزان آسیب میدان بینایی بیشتر می شود و بتدریج بیمار متوجه اختلال در میدان بینایی می شود و در صورت پیشرفت بیماری میزان دید بیمار نیز کاهش می یابد.

2.گلوکوم زاویه بسته : این نوع گلوکوم نسبت به گلوکوم زاویه باز شیوع کمتری دارد این نوع گلوکوم وقتی اتفاق می افتد که عنبیه (Iris) به محل زاویه ی چشم که محل تخلیه زلالیه می باشد نزدیک باشد و در مسیر خروج زلالیه از زاویه ی چشم وشبکه مشبک اختلال ایجاد کند، که این امر باعث افزایش فشار چشم می شود. این نوع گلوکوم به دوصورت می تواند تظاهر پیدا کند:

حمله ی حاد گلوکوم زاویه بسته هنگامی اتفاق می افتد که زاویه تخلیه کننده مایع زلالیه به صورت کامل و حاد دچار انسداد می شود. و مایع زلالیه نمیتواند از چشم خارج شود و فشار به صورت حاد بالا می رود و باعث بروز حمله ی گلوکوم زاویه بسته می شود حمله گلوکوم اورژانس واقعی چشم پزشکی است و نیازمند درمان سریع می باشد .

علائم بروز حمله ی حاد گلوکوم عبارتند از :

• سردرد
• تهوع و استفراغ
• تاری دید، درد چشم
• اشک ریزش، ترس از نور
• دیدن  شعاع های نور و هاله اطراف منبع نورها

3.گلوکوم با زاویه ی بسته مزمن : در بعضی از بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته مانند گلوکوم زاویه باز علائم بتدریج پیشرفت می کند و در ابتدای بیماری علامت حادی ندارند و تازمانی که آسیب جدی نباشد یا حمله ای اتفاق بیافتد بیمار  متوجه آن نمیشود .

4.گلوکوم با فشار نرمال : در بعضی از بیماران علیرغم اینکه فشار چشم در محدوده ی نرمال می باشد، علائم گلوکوم مانند نقص میدان بینایی و آسیب عصب اپتیک در بیمار مشاهده می شود.

5.گلوکوم مادرزادی : گلوکوم مادرزادی یک بیماری ناشایع چشمی است. اغلب به صورت انفرادی دیده می شود. اما در بعضی موارد وراثت نیز در ایجاد آن نقش دارد. در این بیماری، نقص تکاملی در قسمت زاویه چشم وجود دارد.علائم کودکان شامل اشک ریزش حساسیت بیش از حد به نور و ترس از نور و اسپاسم و بستن چشم ها می باشد. در معاینه فشار چشم بالا است، قطر قرینه معمولا افزایش پیدا کرده است و ممکن است قرینه دچار کدورت شده باشد.

بزرگ شدن کاب عصب بینایی در معاینه کودک وجود دارد. با توجه به عدم همکاری کودکان در معاینه اغلب معاینه زیر بیهوشی انجام می شود کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی معمولا به محض تشخیص نیازمند جراحی می باشند که جراح گلوکوم با توجه به وضعیت چشم جراحی گونیوتومی یا ترابکولوتومی را برای کودک انجام می دهد. پس از جراحی  کودک باید تحت معاینات مکرر قرار بگیرد و ممکن است جراحی های متعدد برای کودک مورد نیاز باشد.

6.آب سیاه با زاویه باز در جوانان (JOAG) : تظاهرات این بیماری شبیه گلوکوم زاویه باز می باشد تفاوت عمده آن سن شروع بیماری می باشد که سنین 3 تا 40 سالگی آغاز می شود. بیماری نادری است و نقش وراثت در بروز آن امری شناخته شده است .

7.آب سیاه ثانویه : در بعضی از بیماران بیماری دیگر چشمی موجب ایجاد اختلال در مسیر خروجی مایع از چشم می شود و به دنبال این اختلال، فشار چشم افزایش می یابد از جمله این علل:

1. استفاده از دارو ها مانند کورتیکو استزوتید
2. سابقه ترومای چشم
3. وجود سابقه التهاب چشمی

8.گلوکوم پیگمانتری : این نوع گلوکوم زمانی ایجاد می شود که رنگدانه های چشمی از عنبیه آزاد می شود و با انسداد بافت مشبک زاویه و کندی خروج مایع زلالیه باعث افزایش فشار چشم می شود .

9.گلوکوم (Pseudoexfoliation) : ﺳﻨﺪرم ﭘﺴﻮدو اﻛﺴﻔﻮﻟﻴﺎﺳﻴﻮن یک بیماری سیستمیک است که موارد سفید رنگ شوره مانند، در قسمت قدامی چشم و TMو ارگان های دیگر مانند قلب، ریه و کلیه رسوب می کند. رسوب این مواد در شبکه مشبک چشم باعث انسداد مسیر خروجی مایع زلالیه و افزایش فشار چشم می شود .

10.گلوکوم نئوواسکولار (NVG) : یکی دیگر از انواع گلوکوم ثانویه گلوکوم ناشی از ایجاد عروق جدید غیر طبیعی است.که معمولا در افرادمبتلا به دیابت یا در اشخاص مبتلابه انسداد عروق چشمی دیده می شود.

روش های تشخیص آب سیاه :

بسیاری از افراد تصور می کنند که در صورتی مبتلا به گلوکوم می شوند که فشار چشمشان بالا باشد. اما این فانون همیشه صادق نیست. همانگونه که قبلا ذکر شد در بعضی از افراد علیرغم فشار طبیعی چشم، علائم ابتلا به گلوکوم وجود دارد و برعکس بالا بودن فشار چشم الزاما به معنای ابتلای به گلوکوم نمی باشد.

ابتلا یا عدم ابتلا به گلوکوم براثر بالا بودن فشار چشم بستگی به میزان تحمل  عصب بینایی در مقابل فشار بالای چشم دارد و این میزان در افراد مختلف متفاوت است .برای تشخیص گلوکوم در یک بیمار معاینه دقیق چشم ها توسط چشم پزشک الزامی می باشد واین تست ها در مورد بیمار انجام می شود .

1. تعیین حدت بینایی بیمار (visual acuity) : در این تست با استفاده از چارت های بینایی سنجی، دید بیمار در فواصل استاندارد مشخص می شود.
2. معاینه عصب بینایی و شبکیه : در این تست بعد از اتساع یا گشادی مردمک با استفاده از قطره ،چشم پزشک دید بهتری از عصب بینایی پیدا می کند و تغییرات گلوکوماتوز عصب بینایی به صورت کامل معاینه میشود .
3. تونومتری : در این تست فشار مایع داخل چشم اندازه گیری می شود اندازه گیری فشار چشم به روش های مختلفی صورت می گیرد فشار طبیعی چشم بین 12 تا 21 میلی متر جیوه است.
4. تونومتری گلدمن : در این روش مقدار کمی از قطره بی حس کننده داخل چشم ریخته می شود سپس سطح تونومتر که با منبع نور آبی رنگ روشن شده است به آرامی با سطح قرنیه تماس پیدامی کند و فشار چشم اندازه گیری می شود.
5. تونوپن (Tonopen) : دراین روش با وسیله ای پرتابل که شبیه قلم می باشد فشار چشم بعد از چندین بار تماس این وسیله با قرنیه چشم اندازه گیری می شود .
6. ایرو پف(Air Puff) : این روش، روش اندازه گیری غیر تهاجمی  فشارچشم می باشد در این روش با استفاده از برخورد هوایی متحرک به قرنیه و عکس العمل قرنیه نسبت به این حجم اندک هوا ،مقدار فشار  چشمی اندازه گیری می شود .
7. بررسی زاویه چشم یا گونیوسکوپی : گونیوسکوپی همان مشاهده زاویه اتاق قدامی می باشد .پس از بی حس کردن چشم در حالی که بیمار جلوی اسلیت لمپ می نشیند، گونیولنز بر روی سطح چشم بیمار قرار می گیرد و زاویه ی اتاق قدامی مشاهده می شود . با گونیوسکوپی می توان به باز بودن و یا بسته بودن زاویه پی برد.

دربعضی از بیماران برای تشخیص قطعی گلوکوم و برنامه ریزی درمان مناسب برای بیمار و پیگیری مناسب بیمار، انجام تست های پاراکلینیکی ضروری می باشد از جمله:

1. پاکیمتری (CCT) : این تست ضخامت مرکزی قرینه را اندازه گیری می کند.اندازه گیری ضخامت قرینه در تشخیص گلوکوم و ارزیابی فشار داخل چشمی یک اقدام مهم است.
2. بررسی میزان بینایی : در این تست دید کناری (محیطی) بیمار اندازه گیری می شود، با توجه به اینکه از دست دادن دید محیطی یکی از علائم گلوکوم است این تست به تشخیص بیماری و پیگیری بیماری کمک می کند.
3. : Optical Coherence Tomography این تکنیک روشی نوین و پیشرفته برای تصویر برداری از لایه های سطحی و عمقی چشم می باشد در OCT نور لیزر مخصوصی به چشم تابانده می شود. و این نور پس از عبور از لایه های مختلف چشم نهایتا بازتاب پیدامی کند و سنسور دستگاه با آنالیز بازتاب نور چگونگی لایه های مختلف چشم را بررسی می کند و نوع ضایعه را با دقت میکرونی نشان می دهد. OCT برای تشخیص و پیشرفت بیماری آب سیاه استفاده می شود و با توجه به اینکه در آب سیاه، لایه های عصبی شبکیه و عصب چشم دچار آسیب می شود OCT وجود آسیب و نیز میزان آن را مشخص می کند و در تشخیص زود هنگام و بررسی شدت و سیر بیماری کمک کننده است.

تمام این تست های پاراکلینیکی با به روزترین دستگاه ها دربیمارستان آفتاب انجام می گیرد.

عوامل خطر ابتلابه آب سیاه

بعضی از بیماران عوامل خطر بیشتری از افراد دیگر جهت ابتلا به گلوکوم دارند. مانند:

1. سن بالای 40 سال
2. داشتن سابقه ی فامیلی ابتلا به گلوکوم در خانواده
3. برخی از نژادها
4. نزدیک بینی یا دوربینی
5. داشتن سابقه ی تروما به چشم
6. سابقه ابتلا به سردرد های میگرنی
7. سابقه دیابت و فشارخون بالا
8. کم بودن ضخامت قرنیه

روش های درمان آب سیاه

در بیماران گلوکومی، سلول های عصبی شبکیه به تدریج دچار آسیب برگشت ناپذیر می شوند. بنابراین برای بخشی از الیاف عصبی که در هنگام تشخیص گلوکوم در فردمبتلا دچار آسیب شده اند در حال حاضر درمانی وجود ندارد و هدف از درمان گلوکوم جلوگیری از آسیب بیشتر عصب بینایی و حفظ دید فعلی برای بیمار می باشد.

روش های درمانی آب سیاه شامل موارد زیر می باشد که بسته به تشخیص چشم پزشک یک یا چندین مورد از این درمان ها به صورت مرحله به مرحله برای بیمار انجام می شود .

درمان دارویی

شایع ترین نوع درمان گلوکوم، درمان دارویی می باشد. داروهای گلوکوم به صورت قطره های چشمی و در موارد نادری به صورت قرص تجویز می شوند. قطره ها به صورت دو طریق باعث کاهش فشار چشم می شوند. بعضی از قطره ها باعث کاهش تولید مایع در چشم شده و بعضی به تخلیه بیشتر مایع زلالیه از چشم کمک می کنند.

چشم پزشک براساس نوع گلوکوم موجود یا عدم موجود بیماری های زمینه ای و با در نظر گرفتن وضعیت بیمار، قطره یا قطره های مناسب را برای بیمار انتخاب می کند.

عوارض شایع قطره ها:

1. سوزش با احساس خارش چشم
2. ایجاد قرمزی در چشم ها همراه با قرمزی پوست اطراف چشم ها
3. ایجاد تغییر ضربان قلب در بیماران با زمینه بیماری قلبی
4. ایجاد اختلال در تنفس به ویژه در بیماران آسمی یا با زمینه بیماری تنفسی
5. تاری دید
6. خشکی دهان
7. رشد سایز مژه ها
8. تغییر در رنگ عنبیه
9. تغییرات در رنگ و ظاهر پوست پلک

بیمار قبل از شروع قطره ها حتما در مورد دارو های مصرفی خود و بیماری های سیستمیک قبلی، پزشک خود را باید مطلع نماید و هیچ وقت بدون هماهنگی قبلی با چشم پزشک خودقطره های تجویز شده را قطع نکند.گلوکوم بطور کلی یک بیماری مزمن است و ممکن است تا آخر عمر، بیمار نیازمند استفاده از قطره باشد.

درمان لیزری

ایریدوتومی لیزری (PI) : این نوع لیزر در بیمارانی انجام می شود که در معاینه گونیوسکوپی، زاویه به اصطلاح بسته می باشد. با انجام این لیزر سوراخ خیلی کوچکی در قسمت محیطی آیریس ایجاد می شود. این سوراخ مسیر دستیابی مایع زلالیه به زاویه چشم را تسهیل می بخشد. این لیزر می تواند جنبه پیشگیری و درمانی داشته باشد.

ترابکولوپلاستی لیزری انتخابی(SLT) : این نوع لیزر برای نوع زاویه باز گلوکوم کاربرد دارد . متخصص گلوکوم با لیزر ترابی منطقه TMدر زاویه چشم مسیر تخلیه مایع زلالیه را بهبود می بخشد و با این لیزر درمانی، فشار چشم پایین تر می آید.

سیکلوفتوکوآگولاسیون اندوسکوپیک (ECP) : روش اندوسکوپیک تخریب انتخابی جسم مژگانی است که معمولا همراه با عمل کاتاراکت انجام می شود و به دلیل تخریب جسم مژگانی تولید مایع زلالیه کاهش یافته و فشار چشم افت می کند.

روش (TSCPC) : در این روش از لیزر برای تخریب جسم مژگانی به صورت تماس از روی ملتحمه استفاده می شود. در گذشته از این روش فقط در گلوکوم های پیشرفته مقاوم به درمان استفاده می شد. ولی با ابداع روش های نوین Sub Cyclo CPC امکان درمان گلوکوم در مراحل اولیه نیز با این روش وجود دارد .

درمان های جراحی

اگر پاسخ مناسب به داروهای گلوکوم وجود نداشته باشد یا عوارض دارو ها در بیمار ایجاد شده باشد و ادامه ی درمان برای بیمار مقدور نباشد درمان جراحی برای بیمار توصیه می شود. جراحی های مختلفی برای درمان بیماران گلوکومی وجود دارد که باتوجه به تشخیص نوع گلوکوم بیمار و فشار چشم و وضعیت عصب بیمار و فاکتور های متعدد دیگر، جراح گلوکوم مناسب ترین نوع جراحی را برای بیمار در نظر می گیرد.

انواع جراحی های چشمی

جراحی فیلترینگ :*ترابکولکتومی

*وسیله های تخلیه کننده مایع چشم (شانت)

ترابکولکتومی : در این روش یک فلپ کوچک درقسمت اسکلرای چشم ایجاد می شود و یک منطقه ای به شکل پاکت در ملتحمه چشم به اسم بلب ایجاد می شود. زلالیه از طریق این فلپ وارد فضای بلب می شود و از چشم خارج می شود و این امر باعث پایین آمدن فشار چشم می شود.

جاگذاری وسیله های تخلیه کننده مایع چشم (شانت) : در بعضی از بیماران شاید نیاز باشد که وسیله ی کوچکی در چشم بیمار جاگذاری شود تا از طریق این وسیله مایع زلالیه تخلیه کرده این وسیله ها از یک قسمت صفحه مانند و یک قسمت لوله مانند تشکیل شده است. قسمت صفحه مانند در زیر ملتحمه برروی اسکرافیکس می شود و قسمت لوله ای وارد اتاق قدامی چشم می شود و مایع از طریق این لوله از چشم خارج می شود و به فضای پشت چشم منتقل و جذب می شود و فشار چشم کاهش می یابد.

شانت اغلب در بیمارانی که عمل های جراحی قبلی مانند ترابکولکتومی با شکست مواجه شده است و یا در بیمارانی که بدلیل اسکار زیاد ملتحمه یا احتمال زیاد ایجاد اسکار درآینده شانس موفقیت عمل ترابکولکتومی پایین می باشد، این عمل جراحی ارجح می باشد .

جراحی های غیرنافذ گلوکوم (NPGS) : عوارض این روش ها کمتر از ترابکولکتومی است و نسبت به ترابکولکتومی عمل جراحی کمتر تهاجمی می باشد. در مقابل میزان کاهش فشار چشم در حد متوسط است. در این روش های  جراحی بر خلاف جراحی ترابکولکتومی، بلب تشکیل نمی شود و فشار چشم از طریق تقویت مسیر های فیزیولوژیک خروج مایع زلالیه از چشم پایین می آید.

از جمله این اعمال جراحی اسکلرکتومی عمیق deep sclerectomy و ویسکو کانالوستومی viscocanalistomy و کانالوپلاستی canaloplasty را می توان نام برد.

جراحی های (MIGS) : درسال های اخیر تعدادی از روش های میکرو جراحی به نام جراحی گلوکوم با حداقل تهاجم برای کاهش فشار چشم ایجاد شده است .روش های MIGS فقط به برش های ریز احتیاج دارند و باعث می شود ترومای کمتری به چشم نسبت به جراحی های معمول گلوکوم ایجاد شود از جمله جراحی های MIGS می توان به این موارد اشاره کرد

• stent
• GATT
• Xen gel stent
• Kahook dual blade assisted goniotomy
• Hydrus microstent
• Trabectome
• cypass

دربعضی ازبیماران که دچارتنگی زاویه هستند، عمل جراحی آب مروارید و خارج کردن لنز طبیعی چشم بیمار به کاهش فشار چشم بیمارکمک می کند. در این بیماران فاصله قرنیه و عنبیه کم است و تخلیه مایع زلالیه از زاویه چشم به خوبی صورت نمی گیرد. جراحی آب مروارید در این بیماران به افزایش فاصله بین عنبیه وقرنیه و تسهیل تخلیه مایع زلالیه و پایین آمدن فشار چشم کمک می کند.